PROBLEM: Significant regional disparities in human resources for health deployment in Senegal weaken the country's health system and compromise population health. APPROACH: In recent years, the Ministry of Health adopted measures to improve the posting, recruitment and retention of health workers in rural and remote areas. One was the introduction of a special contracting system to recruit health workers. LOCAL SETTING: Health workers in Senegal are concentrated in specific urban centres, particularly Dakar. Whereas the Dakar region has 0.2 physicians per 1000 population, the Fatick, Kaolack, Kolda and Matam regions have fewer than 0.04. The density of midwives and, to a lesser extent, of nurses also varies considerably among different regions in Senegal. RELEVANT CHANGES: Between 2006 and 2008, the introduction of the special contracting system contributed to the successful recruitment of health workers in remote and rural regions and the reopening of health outposts. LESSONS LEARNT: The introduction of a special contracting system for health workers was a successful approach to reopening health posts in regions with low health workforce density in Senegal. However, the long-term sustainability of such an approach, particularly in fiscal terms, must be considered, as a single policy intervention may not be enough to address the diverse and complex challenges in human resources for health facing different regions of Senegal.

PROBLEMA: Las importantes disparidades regionales de recursos humanos en el despliegue de la atención sanitaria en el Senegal debilitan el sistema de salud del país y comprometen la salud de la población. ENFOQUE: En los últimos años, el Ministerio de Salud ha adoptado diversas medidas para mejorar el traslado, contratación y permanencia de trabajadores sanitarios en zonas rurales y remotas. Una de ellas fue la implantación de un sistema de contratación especial para captar personal sanitario. CONTEXTO LOCAL: Los trabajadores sanitarios del Senegal se concentran en determinados centros urbanos, sobre todo en Dakar. Mientras que en la región de Dakar hay 0,2 médicos por 1000 habitantes, en las regiones de Fatick, Kaolack, Kolda y Matam hay menos de 0,04. La densidad de parteras, y en menor medida de enfermeras, también difiere considerablemente entre las distintas regiones del Senegal. CAMBIOS DESTACABLES: Entre 2006 y 2008, la implantación del sistema especial de contratación permitió atraer exitosamente a trabajadores sanitarios a las regiones remotas y rurales, y reabrir en ellas puestos de salud periféricos. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: La implantación de un sistema especial de contratación de trabajadores sanitarios fue una solución eficaz para reabrir puestos de salud en regiones con baja densidad de personal de salud en el Senegal. Sin embargo, debe estudiarse la sostenibilidad a largo plazo de esa medida, sobre todo en términos financieros, dado que una intervención de política por sí sola puede ser insuficiente para hacer frente a los muchos y complejos retos que deben superar las diferentes regiones del Senegal en materia de recursos humanos para la salud.

PROBLÉMATIQUE: Des disparités régionales notables dans le déploiement des ressources humaines pour la santé affaiblissent le système de santé du Sénégal et compromettent la santé de sa population. DÉMARCHE: Au cours des dernières années, le Ministère de la santé a adopté des mesures pour améliorer l'affectation, le recrutement et le maintien des agents de santé dans les zones rurales ou reculées. L'une de ces mesures résidait dans l'introduction d'un système de contrat spécial pour le recrutement des agents de santé. CONTEXTE LOCAL: Au Sénégal, les agents de santé se concentrent dans certains centres urbains, notamment autour de Dakar. Alors que la région de Dakar bénéficie de 0,2 médecin pour 1000 habitants, les régions de Fatick, de Kaolack, de Kolda et de Matam disposent de moins de 0,04 médecin pour 1000 habitants. La densité de sages-femmes et, dans une moindre mesure de personnel infirmier, varie aussi considérablement entre les différentes régions sénégalaises. MODIFICATIONS PERTINENTES: Entre 2006 et 2008, l'introduction d'un système spécial de contrat a contribué avec succès au recrutement d'agents de santé dans des régions reculées ou rurales et à la réouverture de postes de santé avancés. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Au Sénégal, la démarche consistant à instaurer un système de contrat spécial pour les agents de santé a été couronnée de succès avec la réouverture de postes de santé dans des régions à faible densité de main-d'œuvre médicale. Cependant, la pérennité de cette démarche sur le long terme, notamment sous l'angle de la fiscalité, doit être examinée, tout comme la possibilité qu'une intervention politique simple ne suffise pas pour répondre aux difficultés diverses et complexes auxquelles sont confrontées les différentes régions du Sénégal dans le domaine des ressources humaines pour la santé.

In recent years, health systems have increasingly made use of contracting practices; despite results that are often promising, there have also been failures and occasionally harsh criticism of such practices. This has made it even more necessary to regulate contracting practices. As part of its stewardship function, in other words its responsibility to protect the public interest, the ministry of health has the responsibility of introducing the tools needed for such regulation. Several tools are available to help it do this. Some of them, such as standard contracts or framework contracts, useful as they may be, are nevertheless specific and ad hoc. Contracting policies, when carefully linked to overall health policies, are undoubtedly the most comprehensive of these tools, since they enable contracting to be accommodated within the management of the health system as a whole and thus take into account its potential contribution to improving health system performance. However, the requirements for success are not present automatically and it has to be ensured that there are mechanisms for vitalizing these regulatory mechanisms and that the key actors make proper use of the framework laid down by the ministry of health. The first three authors of this article have participated in the preparation and implementation of national policies on contracting in their own countries, viz. Chad, Madagascar and Senegal.

En los últimos años los sistemas de salud han recurrido cada vez más a prácticas de contratación; aunque se han obtenido unos resultados a menudo prometedores, también se han registrado fracasos, y en ocasiones esas prácticas han recibido duras críticas. Ello ha hecho aún más necesaria si cabe la regulación de las prácticas de contratación. Como parte de su función de rectoría, esto es, de su responsabilidad de proteger el interés público, el ministerio de Salud debe implementar los instrumentos necesarios para llevar a cabo esa regulación. Existen varios instrumentos al efecto de los que puede servirse, algunos de los cuales, como los contratos ordinarios o los contratos marco, aunque útiles, son sin embargo específicos y se conciertan ad hoc. Las políticas de contratación, cuando se vinculan circunstanciadamente a las políticas de salud generales, representan sin duda la más completa de esas herramientas, pues permiten acomodar la contratación en el marco de la gestión del conjunto del sistema sanitario, y tener así en cuenta su contribución potencial a la mejora del desempeño de ese sistema. Sin embargo, los requisitos para el éxito de esas iniciativas no se dan de manera automática, y es preciso asegurarse de que haya mecanismos para robustecer esas normas de regulación y de que los agentes más importantes usen adecuadamente el marco establecido por el ministerio de Salud. Los tres primeros autores de este artículo han participado en la preparación y aplicación de políticas nacionales de contratación en sus respectivos países: Chad, Madagascar y Senegal.

Au cours des dernières années, les systèmes de santé ont recouru de plus en plus à l'externalisation. Malgré des résultats souvent prometteurs, ces pratiques se sont aussi heurtées parfois à des échecs et à des critiques acerbes. Cette situation a rendu encore plus nécessaire une réglementation des pratiques de passation de marché. Dans le cadre de ses fonctions, s'agissant notamment de protéger l'intérêt public, le Ministère de la santé a la charge de mettre en place le dispositif nécessaire pour réglementer l'externalisation. Il existe plusieurs outils pouvant l'aider dans cette voie. Certains d'entre eux, comme les contrats types ou les contrats cadres, aussi utiles qu'ils puissent être, sont néanmoins spécifiques et conçus pour une situation donnée. Lorsqu'elles sont soigneusement élaborées en fonction des politiques sanitaires générales, les politiques de passation de contrats constituent indéniablement les outils les plus complets, car elles permettent à cette opération de s'intégrer dans la gestion globale du système de santé, ce qui permet de prendre en compte leur contribution potentielle à l'amélioration des performances du système de santé. Cependant, les conditions pour que l'externalisation réussisse ne sont pas systématiquement présentes et il faut s'assurer qu'il existe des dispositifs pour dynamiser ces mécanismes réglementaires et que les principaux acteurs font bon usage du cadre établi par le Ministère de la santé. Les trois premiers auteurs de cet article ont participé à la préparation et à la mise en œuvre de politiques nationales de passation de contrats dans leur propre pays, à savoir Madagascar, le Sénégal et le Tchad.